ICTUS PEDIÁTRICO Y SECUELAS

Con motivo del día mundial del Ictus en esta ocasión hablamos del ictus pediátrico y sus secuelas. Las enfermedades cerebrovasculares son todas aquellas patologías del encéfalo secundarias a una afectación vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término‘accidente cerebrovascular’ o ‘ictus’ .

Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, un ictus se define como un trastorno de la función cerebral, con signos clínicos de afectación focal o global, de desarrollo rápido, con síntomas que duran 24 horas o más, o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular.

Aunque el ictus pediátrico ocurre en menor frecuencia que en adultos se observa que la incidencia del ictus infantil en su totalidad (neonatal y posnatal, hemorrágico e isquémico) oscila entre 1,8 y 13 casos por 100.000 niños y año.

El período pediátrico durante el cual la incidencia de ictus es mayor es el período neonatal. Después de este período, la incidencia mayor se sitúa en el primer año de edad, tanto para el ictus hemorrágico como para el isquémico. En conjunto, el ictus pediátrico constituye una de las 10 primeras causas de mortalidad en niños.

Hay dos formas principales por las que se puede producir un ictus en la infancia: ictus isquémico e ictus hemorrágico. El ictus isquémico, a su vez, puede subdividirse en ictus arterial isquémico y trombosis de senos venosos.

Los ictus pediátricos se clasifican en función de la edad. En los ictus infantiles hay que diferenciar dos grandes grupos:

-Ictus arterial neonatal o perinatal. Cuando el ictus se produce entre la semana 20 de gestación y los 28 días de vida posnatal.

-Ictus arterial posnatal. Si el ictus se produce posteriormente a los 28 días de vida.

Existe la idea de que el pronóstico del ictus en la infancia, fundamentalmente el isquémico, tiene un mejor pronóstico que el del adulto, dada la mayor plasticidad del cerebro infantil. Sin embargo, esta idea ha cambiado porque está demostrado que las secuelas neurológicas en el ictus isquémico pediátrico oscilan entre el 50 y el 60% de los casos y en el hemorrágico entre el 33 y el 50%, y las crisis entre el 5 y 10%.

Para medir el grado de secuelas en el ictus infantil, existe una escala de Rankin adaptada para niños.

Debemos saber cuáles son los síntomas del ictus en el niño para poder actuar con rapidez ya que en muchas ocasiones, la falta de conocimiento por parte de la sociedad sobre la posibilidad de que un ictus infantil se produzca, retrasan la intervención y por tanto puede agravar las secuelas finales.

Los síntomas para identificar un ictus en niños más pequeños son espasmos faciales y/o distonías;apneas asociada a episodios catatónicos ;falta de movilidad de un hemicuerpo.

En niños con más edad los síntomas principales serían: dolor de cabeza de aparición repentina y de una intensidad elevada; vómitos y/o nauseas.; trastorno brusco de la sensibilidad en cara, brazo o pierna en un lado del cuerpo; debilidad muscular repentina, en un lado del cuerpo; dificultad para hablar o para entender lo que se está diciendo; trastornos de la visión; pérdida del equilibrio.

Los signos de afectación motora predominan en los casos de ictus isquémico. La función motora se afecta principalmente cuando padece la circulación anterior, sobre todo la arteria cerebral media. La afectación motora (hemiparesia) no suele impedir la deambulación. Aunque la recuperación pueda ser aparentemente muy buena, casi la mitad queda con secuelas, fundamentalmente distales en el miembro superior, sobre todo para la realización de movimientos finos.

Algunos niños que sufren ictus posteriormente presentan una epilepsia asociada. La aparición de epilepsia varía entre un 25 y el 50% en los casos de ictus isquémicos. Singh et al [50] encontraron que, de 77 pacientes con ictus con edades que oscilaban entre 6 semanas y 18años (52 con ictus arterial isquémico, 14 con ictus hemorrágico y 11 con trombosis de senos), el 21% tuvo crisis epilépticas en el período agudo. En los siguientes seis meses desarrollaron nuevas crisis el 24% de los que las tuvieron en el período agudo y ninguno de los que no las habían tenido durante ese tiempo. El mejor dato predictivo de la aparición de crisis posteriores fue haberla sufrido en las primeras 24 horas.

Los signos de afectación sensitiva son muy difíciles de evaluar en los niños pequeños. La mejor forma de valorar las capacidades táctiles es mediante la discriminación entre dos puntos, capacidad para coger objetos y estereoagnosia para objetos familiares.

La presencia de defectos del campo visual puede estar presente en más del 25% de los niños con ictus, pero la bibliografía es escasa, probablemente por ser difícil valorarlo en detalle, sobre todo en los niños pequeños.

Se sabe que los niños con ictus recuperan mejor el lenguaje que los adultos, sobre todo los niños menores de 5 años. Esto se ha tomado como evidencia de una alta plasticidad del cerebro en desarrollo. Sin embargo, el lenguaje también se afecta en los niños con ictus y los estudios de comportamiento en niños con lesión unilateral cerebral muestran déficits precoces del lenguaje. La buena recuperación del lenguaje en los niños con ictus se ha atribuido a la plasticidad cerebral. Así, cuando el daño ocurre en las regiones primarias del lenguaje, se produciría un traslado de sus funciones a regiones homotópicas del hemisferio contralateral debido a la capacidad del cerebro para compensar, al menos parcialmente, las pérdidas funcionales, con lo que se activaría el hemisferio derecho o ambos. Sin embargo, en otros estudios se muestra que niños con patologías cerebrales cerca o en las regiones primarias del lenguaje, como el área de Broca, muestran una lateralización del lenguaje dentro del hemisferio lesionado, mientras que las lesiones más lejanas al área de Broca presentan una lateralización contralateral. El consenso general es que es más fácil que se produzca una lateralización atípica del lenguaje (es decir, bilateral o hemisferio derecho) cuando la lesión ocurre durante los primeros años de vida que posteriormente.

En general, se considera que la capacidad cognitiva de los niños que han sufrido un ictus suele estar en el límite bajo de lo normal o ser borderline. Everts et al estudiaron a 21 niños que padecieron un ictus entre el nacimiento y los 18 años de edad. El nivel de inteligencia estaba dentro de los valores normales; sin embargo, la mayoría de los pacientes mostró déficits en las capacidades no verbales, pruebas de secuencia de números, aritmética, nivel de atencióny de alerta. El cociente intelectual verbal fue significativamente mejor que el no verbal independientemente del lado de la lesión. Además estos niños tuvieron más síntomas de trastorno de hiperactividad con déficit de atención y se afectaron algunos aspectos de la calidad de vida tales como autonomía, relación con los padres y aceptación social. Con mayor frecuencia que en la población normal, los niños que han sufrido un ictus tienen problemas de conducta, trastornos de hiperactividad con déficit de atención y problemas con sus compañeros. La variable que mayor predice la aparición de estos problemas es el nivel intelectual: cuanto más bajo, mayores problemas psiquiátricos y de comportamiento.

Para trabajar las secuelas anteriormente descritas se realiza la rehabilitación neurológica infantil está dirigida a menores que presentan riesgos o problemas de desarrollo neurológico y los niños con daño cerebral (adquirido o congénito) o trastornos neurológicos de cualquier tipo que puedan afectar a su capacidad funcional. Su objetivo fundamental es restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales asociadas a la lesión que se ha producido en el sistema nervioso central del niño.

Esta rehabilitación conlleva un proceso de aprendizaje y adaptación a las limitaciones físicas y/o cognitivas que padece. Este tipo de tratamientos es siempre multidisciplinar (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapia ocupacional, logopeda, neuropsicólogo, psicólogo clínico y trabajadora social ).Además la familia debe implicarse directamente dando continuidad en casa a las actividades indicadas por los diferentes especialistas anteriormente mencionados.

La rehabilitación neurológica infantil se basa en el concepto de neuroplasticidad o plasticidad cerebral, es decir, la capacidad del sistema nervioso central para adaptarse y compensar lesiones, alteraciones estructurales o fisiológicas, minimizando sus efectos. Además, esta habilidad del cerebro para reorganizar su funcionalidad es especialmente importante en el caso de los niños. Lo que hace el cerebro es buscar vías alternativas para activar nuevamente las funciones que se han perdido.

Al igual que en los adultos, en el ictus pediátrico ¡Tiempo es Cerebro!. Eso quiere decir que cuanto antes se diagnostique e intervenga, mejor será el pronóstico del peque. Es cierto que cuando un niño sufre un ictus , la vida familiar da un vuelco de 360 grados.¡Pero ser un superviviente de ictus pediátrico es algo para celebrar!

Lorena Rodríguez González , María Paradés Martín , Marta Ayala Murgado.

Equipo Clínico de Clínica Neurokid, Valencia

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-Friefeld SJ, Westmacott R, MacGregor D, De Veber G. Predictors of quality of life in pediatric survivors of arterial ischemic stroke ad cerebral sinovenous thrombosis. J Child Neurol 2011; 26: 1186-92.

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